（第１号様式の２）
受付番号
指定地域密着型通所介護事業所
第１号訪問事業所・第１号通所事業所指定申請書
年 月 日
（あて先） 城 陽 市 長
所在地 申請者 名 称
代表者職氏名 印
介護保険法に規定する地域密着型サービス事業所、第１号訪問事業所、第１号通所事業所の指定を受けたいので、下記のとお り、関係書類を添えて申請します。
事業所所在市町村番号
申 請
者
フリガナ 名 称 主たる事務所の
所在地
（郵便番号 － ）
（ビルの名称等）
連絡先 電話番号 FAX 番号
法人の種別 法人所轄庁
代表者の職名・氏 名・生年月日 職名
フリガナ 生年月日
氏名
代表者の住所
（郵便番号 － ）
（ビルの名称等）
事
業
所
フリガナ 名 称
事業所等の 所在地
（郵便番号 － ）
（ビルの名称等）
同一所在地において行う事業（訪問・通所）の種類 実施 事業
事業開始 予定年月日
当初指定年月日
（旧介護予防含む） 付表
第１号訪問事業
（実施事業に「○」）
訪問介護相当サービス
1-3 訪問型生活援助サービス
訪問型生活サポートサービス
第１号通所事業
（実施事業に「○」）
通所介護相当サービス
2 短時間運動型デイサービス
短期集中運動型デイサービス 居宅サービス・
地域密着型サービ ス
（実施事業に「○」）
訪問介護 -
通所介護 -
地域密着型通所介護 2
介護保険事業所番号 （既に指定を受けている場合）
指定を受けている他市町村名 医療機関コード等
備考
１ 申請書の名称及び申請文は、今回申請しない事業を削除してください。 ２ 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記入しないでください。
３ 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」
「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください｡
４ 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記入してください。
５ 「実施事業」欄は、今回指定申請する事業及び既に指定を受けている事業について、該当する欄に「○」を記入 してください。
６ 「事業開始予定年月日」欄は、今回指定申請する事業の事業開始予定年月日を記入してください。 ７ 「当初指定年月日（旧介護予防含む）」欄は、介護保険法による指定事業者として、当初に指定された年月
日を記入してください。
８ 今回指定申請する事業の種別ごとに次の付表を添付してください。 ① 第１号訪問事業 付表１－３
② 地域密着型通所介護・第１号通所事業 付表２
